如何書寫一份入院記錄

在我們去醫院就診的過程中，醫務人員會對我們的信息進行採集然後書寫一份入院記錄，那麼一份完整的入院記錄應當包括哪些部分呢？

方法/步驟1

首先是患者的一般項目，包括姓名、職業、年齡、婚姻狀況、出生地、現住址等信息，病史陳述者及可靠程度，入院時間及記錄時間。

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其次是主訴，即患者此次就診最主要的症狀或體徵及持續的時間，語言簡練，最多不超過20個字。

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現病史，圍繞主訴展開的描述，應當按着班次疾病的發生及發展展開描述，現病史是住院病歷書寫的重點。

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還有就既往史和個人史及婚姻史，女性患者還應當涉及到月經史等信息

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體格檢查主要應當涉及各個系統的回顧、有無異常

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專科情況，主要記錄與本專科有關的體徵

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輔助檢查應當按檢查的時間順序記錄，包括患者入院24小時內完成的血、尿常規及其他實驗室檢查。若外院的檢查應當標註名稱、檢查號和時間。